為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系,妥善解決參保居民在生產(chǎn)、生活、勞動(dòng)中出現(xiàn)的無他方責(zé)任人的意外傷害醫(yī)療保障問題，蓮花縣醫(yī)療保障局依據(jù)《蓮花縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案（試行）》，全面部署和推動(dòng)蓮花縣城鄉(xiāng)居民意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，取得顯著成效。2021年2月，萍鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局授予蓮花縣醫(yī)療保障局“全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作先進(jìn)單位”榮譽(yù)稱號(hào)。截至2021年3月底，保險(xiǎn)責(zé)任外案件累計(jì)減損約151.1萬元。醫(yī)保資金運(yùn)行良性向好，基金支出更趨科學(xué)合理。 一、凝心聚力，切實(shí)維穩(wěn)資金“基本盤”。提高醫(yī)�；鹗褂眯屎凸芾硭剑屓嗣袢罕姷摹熬让X”更有保障。一是完善資金管理。蓮花縣醫(yī)療保障局嚴(yán)格要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸸芾硪�(guī)定，建立單獨(dú)財(cái)務(wù)核算制度，加強(qiáng)基金使用管理。按照收支平衡、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)原則，2020年城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)，年度結(jié)算的結(jié)余，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在扣除年度運(yùn)營(yíng)費(fèi)用后，結(jié)余返還給醫(yī)保基金或滾存充實(shí)下一年度；如虧損，則由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保基金共同分?jǐn)偂?b>二是管控運(yùn)營(yíng)費(fèi)用。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身優(yōu)勢(shì)，通過意外事故前置調(diào)查，事中監(jiān)控，事后嚴(yán)格審查，有效防止欺詐騙保行為及醫(yī)療過度行為，有效保障醫(yī)保基金安全，依法合規(guī)減少基金損失。每年的保費(fèi)根據(jù)上年度意外傷害保險(xiǎn)支付情況、當(dāng)年度居民醫(yī)保籌資水平和居民醫(yī)保補(bǔ)償辦法變化情況，適當(dāng)調(diào)整保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)保障能力。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)總補(bǔ)償金額的一定比例提取運(yùn)營(yíng)費(fèi)用，用于提高業(yè)務(wù)承辦能力、服務(wù)質(zhì)量和網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，以促進(jìn)城鄉(xiāng)居民意外保險(xiǎn)的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展。 二、統(tǒng)籌謀劃，全力打好監(jiān)管“組合拳”。積極探索創(chuàng)新城鄉(xiāng)居民工作管理新模式,促進(jìn)醫(yī)療保障制度更趨規(guī)范化、科學(xué)化。一是強(qiáng)化監(jiān)督管理。由縣政府負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)縣醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)等相關(guān)部門對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)工作情況進(jìn)行監(jiān)督管理，并通過日常抽查、信息監(jiān)管、建立投訴受理渠道等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議要求切實(shí)履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平�？h財(cái)政局、縣審計(jì)局按照財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法,加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)保費(fèi)使用、管理情況的監(jiān)督和審計(jì)；縣醫(yī)保局加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)控費(fèi)機(jī)制的作用，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。同時(shí)，建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度，接受社會(huì)監(jiān)督。二是強(qiáng)化日常管理。實(shí)行聯(lián)合監(jiān)管。不斷加強(qiáng)對(duì)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，協(xié)調(diào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極配合保險(xiǎn)公司的核實(shí)查勘工作，及時(shí)處理出現(xiàn)的問題。規(guī)范醫(yī)療行為。要求各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)意外傷害住院患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，接診醫(yī)生要詳細(xì)詢問患者的意外傷害史，如實(shí)書寫醫(yī)療文書，為意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償提供依據(jù)。對(duì)故意隱瞞受傷史不如實(shí)填寫受傷原因的一律按虛假醫(yī)療文書處理，并由商業(yè)保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)根據(jù)《保險(xiǎn)法》有關(guān)規(guī)定處理。各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的外傷住院患者要按病歷復(fù)印規(guī)定為患者復(fù)印病歷，嚴(yán)格按要求出具相關(guān)的資料，堅(jiān)決避免弄虛作假、偽造病歷、假處方和假收據(jù)現(xiàn)象發(fā)生，否則，按照《保險(xiǎn)法》等相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。 三是堅(jiān)守?fù)?dān)當(dāng)，畫好為民服務(wù)“同心圓”。多措并舉優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)水平，提升群眾滿意度。一是深入推進(jìn)放管服改革。參保居民在醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)報(bào)制度。通過在萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院和蓮花縣人民醫(yī)院設(shè)立辦公場(chǎng)所，配置醫(yī)勘人員，符合報(bào)銷條件的群眾可在醫(yī)院實(shí)現(xiàn)直報(bào)，極大的方便了群眾報(bào)銷；全面推進(jìn)減證便民“一次不跑”、“只跑一次”工作；創(chuàng)新開展工作日中午、周末雙休日、節(jié)假日錯(cuò)時(shí)延時(shí)預(yù)約服務(wù)工作模式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)即來即辦；大力推廣“不見面”辦、網(wǎng)上辦、線上辦等經(jīng)辦方式，提高辦事效率。二是兜底貧困人員醫(yī)療待遇。先賠付，再追償。通過與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)協(xié)商溝通，特別在協(xié)議中規(guī)定針對(duì)建檔立卡貧困人員、低保人員、特貧人員以及其他貧困人員發(fā)生意外傷害事故，若醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由第三方負(fù)擔(dān)，第三方不支付或無法確定第三方的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)先行進(jìn)行賠償支付，賠償支付后，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)向第三方追償，徹底解決了部分貧困外傷人員的后顧之憂，全力保障了我縣貧困人員的權(quán)益。 |
